Svårt att integrera vården

av Paul Lillrank Forum 2015-11, sida 24, 21.12.2015

[caption id=“attachment_6345” align=“alignright” width=“113”] Paul Lillrank är professor vid Aaltouniversitetet.[/caption]

KONJUNKTUR. Regeringens nyckelord i vårdreformen är integration. Som först i världen ska Finland kombinera inte endast socialtjänsten och sjukvården, utan också primär- och specialistvården. Dock har politikerna inte förklarat vad integration betyder, vilka behöver integration, och hur den skall utföras.

Integration betyder förening av skilda delar till en större helhet. Koordination betyder att man ordnar olika uppgifter enligt ett schema.

Cirka fem procent av alla besök vid vårdcentraler leder till en remiss till specialistvården. Om allmänläkaren enkelt kunde konsultera med en specialist via en dataskärm skulle hälften av dessa inte behövas. De som går vidare behöver en integrerad vårdkedja där både primär- och specialvården vet vad den andra gör och anpassar sig därefter. Detta kallas horisontell integration.

Ungefär tio procent av vårdklienterna konsumerar åttio procent av resurserna. Det blir så, eftersom de tvingas vandra från lucka till lucka utan att någon tar ansvar för helheten. Dessa människor behöver vertikal integration: att vårdgivare på samma nivå spelar ihop.

Det nuvarande systemet är konstruerat för vanliga lagom friska människor som har ett problem åt gången. De behöver inte integration. Det skulle vara absurt, om jag med ett hål i tanden tvingades att först gå till en vårdare som ”integrerar” min tandvård med min boendesituation. Om två procent behöver horisontal, och tio procent vertikal integration varför bör hela systemet integreras?

Kedjor. Industrin har länge brottats med integrationsproblem. En vanlig bil består av cirka femtusen komponenter. I produktutvecklingen bör dessa integreras så att de fungerar ihop. Logistiken och monteringen måste koordineras så att de rätta komponenterna finns på rätt plats vid rätt tidpunkt.

Två huvudsakliga metoder finns. Vertikal integration kan åstadkommas med hierarkier. Typexemplet var Ford. Allt från malmgruvor till bilverkstäder integrerades under samma ledarskap. Det fungerade så länge endast en produkt med ett färgval (svart) tillverkades. Sedan blev komplexiteten övermäktig och bolaget drevs till konkursens brant. Det alternativa systemet förfinades av Toyota. Nittio procent av komponenterna inhandlas av självständiga tillverkare. De ingår i leverantörskedjor och partnerskap med gemensamma regler för design, orderhantering, leverans och fakturering. Horisontal integration betyder att en leverantör erbjuder olika modeller med olika prestanda för olika behov.

Monster. Att integrera produkten och koordinera produktionen är två olika uppgifter. För att en fungerande bil skall komma till, behövs tekniska specialområden, motorer, bromsar, material, elektronik med mera. Alla företräds av specialister med olika vetenskaplig bakgrund. Alla vill maximera sitt inflytande. Men om var och en får designa sin egen grej blir det ett monster. Det krävs en projektledare med hårda nypor för att ta fram en integrerad bil. Efter att prototypen är klar, kan tillverkningen spridas ut till ett nätverk av leverantörer.

Vid den enskilde patientens vård är det produkten som integreras. De som samtidigt har flera krämpor behöver först en diagnos som integrerar det som olika specialister, geriatriker, neurologer eller ortopeder har att säga med det som socialtjänsten, patienten och de anhöriga vill komma med. Det måste finnas en ansvarig person med hårda nypor för att ta fram en gemensam uppfattning om problemet och åtgärderna. Sedan verkställs vårdplanen koordinerat med hjälp av olika tjänsteproducenter.

Detta kräver inte att alla ingår i samma hierarkiska organisation. Doctagon i Vasa har visat hur man gör.

Ett återkommande problem vid äldreboenden är att gamla människor får akuta besvär. Personalen vet inte vad som borde göras. Det enklaste är att ringa ambulans och ta patienter till akuten. Den jourhavande läkaren känner inte till fallet. Det lättaste är att ta några prov och låta patienten ligga inne för observation. Sedan tillbaka utan att något har blivit bättre. Kommunen betalar.

Inget rally. Doctagon erbjuder specialtjänster. En geriatriker gör tillsammans med patienten och vårdteamet en integrerad diagnos och en vårdplan. Denna är tillgänglig i datasystemet. Om något händer kan personalen vid vårdhemmet kolla läget och göra egna bedömningar enligt vårdplanen, eller konsultera geriatrikern via telefon.

Tjänsten är dyr att inhandla, men redan under första året sparade staden cirka 600 euro per patient, då ambulansrallyt till akuten slutade praktiskt taget helt.

Man behöver inte slå ihop organisationer för att integrera vården. Vad som behövs är en helhetssyn, kliniskt ledarskap, fungerande datasystem, kontrakt mellan olika specialister och förmågan att räkna kostnader och kvalitet för olika alternativ.