Varför är amerikansk sjukvård sä dyr?

av Roger Wessman&Petra Östman Forum 1993-05, sida 26-27, 08.04.1993

Taggar: Teman: sjukvård

PRIVATISERING,

DJUNGELNS LAG!

Roger Wessman & Petra Östman

Varför är amerikansk sjukvård så dyr läkarförbund har nyligen föresla git att man skall ombilda den offentliga sjukvården till ett allmänt sjukförsäkringssystem. Finansieringen skulle fortfarande ske i offentlig regi, men själva vården skulle kunna ske vid antingen offentliga eller privata vårdinrättningar. Patienterna skulle fritt få välja var de söker vård.

Idén motiveras framför allt av den rådande resursbristen. Dels har denna aktualiserat behovet av en effektivisering för att bättre utnyttja de begränsade resurserna. Dels befarar man att vårdens standard blir lidande, då

E: arbetsgrupp tillsatt av Finlands

En amerikansk patient har dubbelt högre sannolikhet att genomgå någon form av operation än en brittisk.

2 kommunerna p.g.a. resursbristen drar sig för att remittera komplicerade fall till utomstående specialister (t.ex. universitetssjukhusen). Genom att ge patienten rätt att själv välja vårdplats, innebär det att man inte längre kan spara genom att sänka vårdens kvalitet.

USA-modellen försäkringsbaserad

Om man är intresserad av effekterna av ett försäkringsbaserat hälsovårdssystem kan det vara av intresse att granska det amerikanska hälsovårdssystemet, som huvudsakligen är för säkringsbaserat. Det vanliga är att man får försäkringsskydd via sin arbetsgivare eller genom offentliga sektorn. Den offentliga sektorn täcker i USA största delen sjukvårdsutgifterna för åldringar och fattiga. Offentliga sektorns andel av de totala hälsovårdsutgifterna är idag redan över 40 20, och växer snabbt.

Hälsovårdsutgifterna i USA utgör idag kring 12 24 av nationalinkomsten mot 6—38 4 i de flesta andra OECDländerna, inklusive Finland. Mot bakgrunden av läkarförbundets förslag är det skäl att reda ut orsaken till de höga utgifterna i USA. Skulle en övergång till ett försäkringssystem riskera att leda till lika höga utgifter här, och vad kan man i så fall göra för att undvika det?

Junkies & junk food…

Det finns naturligtvis många orsaker till de högre hälsovårdsutgifterna i USA, av vilka alla inte har direkt med själva hälsovårdssystemet att göra. Kultur och levnadsvanor påverkar hälsan och därmed behovet av hälsovårdstjänster. Det utbredda narkotikamissbruket och ohälsosamma matvanor har framkastats som bidragande orsaker till de höga hälsovårdsutgifterna i USA.

Utgifterna för hälsovård kan vara höga antingen för att priset på hälsovårdstjänster är högt eller för att det produceras mycket hälsovårdstjänster. Faktum är att amerikanerna ”konsumerar” mycket sjukvård. En amerikansk patient har t.ex. dubbelt högre sannolikhet att genomgå någon form av operation än en brittisk.

Fritt fram eller köer?

En förklaring till den högre konsumtionen är att ett försäkringssystem inte i sig har någon metod för ransonering av vård. Om en patient är i behov av en operation så är det bara att välja ett lämpligt sjukhus och få den utförd.

Försäkringskassan kan inte stoppa operationen med hänsyn till att deras budgeterade medel inte räcker till, utan blir tvungen att betala. Ett offentligt sjukvårdssystem kan bli billigare helt enkelt genom att låta patienterna vänta i kö i stället för att vårda dem. Om vi övergår till ett försäkringssystem försvinner köerna, vilket ofrånkomligen inverkar höjande på utgifterna.

Det är naturligtvis också på sin plats att fråga om det utförs onödigt många operationer i USA? Kanske läkarna är för benägna att göra operationer, eftersom dessa automatiskt tillför sjukhuset mera pengar.

Ett försäkringsbaserat system pgaranterar att kvaliteten hålls hög genom att patienterna kan välja den vårdplats som enligt deras mening ger den bästa vården. Problemet är att om försäkringskassan betalar så har patienten inget skäl att bry sig om kostnaderna. Att göra en internationell jämförelse av vårdens kvalitet är svårt, men i termer av t.ex. teknisk utrustning är amerikanska sjukhus otvivelaktigt på toppnivå. Orsaken är klar, modern utrustning kan möjliggöra en bättre service och därmed locka till sig fler patienter, medan de ökade kostnaderna kan vältras över på försäkringskassorna.

“Inget tak” blir dyrt

Ett försäkringsbaserat system kan således leda till ökade kostnader för att det inte finns någon automatisk mekanism som håller nere mängden och kvaliteten på hälsovårdstjänster som ges.

Därtill kommer att sjukhusen också kan tänkas överprissätta sina tjänster. Eftersom kunderna inte bryr sig om priset, kan vårdinrättningana ta överpriser utan att straffas av kundbortfall.

Nu är det naturligtvis fel att tro att det inte finns någon form av kostnadskontroll i det amerikanska hälsovårdssystemet. Om så skulle vara fallet skulle kostnaderna otvivelaktigt vara mycket större. Med den nuvarande teknologiska utvecklingen inom hälsovårdssektorn finns det praktiskt taget ingen gräns på hur mycket resurser man kunde satsa på hälsovård.

Begränsad meny

Försäkringsbolagen har förstås “alltid ett intresse av att hålla ner kostnaderna. Ett sätt att göra det är att begränsa vad en sjukförsäkring täcker. Dels kan försäkringsbolagen sälja försäkringar som endast täcker vård vid de vårdinrättningar bolaget godkänt (och därmed utesluta alltför dyra inrättningar). Dels kan försäkringarna begränsas så att de inte täcker vissa sjuk domar (t.ex. livsstilsrelaterade sjukdomar som alkoholism) eller viss typ av vård (t.ex. hjärttransplantationer). I utbyte för att acceptera dessa begränsningar får naturligtvis kunden billigare försäkringar.

Dylika begränsningar kan verka råa, men begränsningar av det här slaget är nödvändiga. Vi har sådana implicit i vårt system, helt enkelt genom att vårdinrättningarna inte tilldelas resurser för all vård som är medicinskt motiverad. I ett försäkringssystem är man tvungen att göra dessa begränsningar på förhand. Ur den presumtiva patientens synvinkel har det den fördelen att han själv får göra prioriteringarna — och inte är utlämnad på myndigheternas nåd (eller onåd).

Delstatsdifferenser

Försäkringsbolagens försök till inbesparingar har i USA motarbetats med betydande framgång, inte minst av läkarkåren som inte sett med blida ögon på försök att begränsa den vård de ger åt patienterna. I alla delstater utom en är det t.ex. förbjudet att sälja försäkringar som inte täcker vård för alkoholism och vissa stater kräver att kostnader för hjärttransplantationer skall täckas. Andra delstater har lagar som förhindrar försäkringsbolagen att begränsa patientens rätt att fritt välja vårdinrättning.

Ett välbekant sätt för försäkringsbolagen att få försäkringstagaren att bry sig om kostnaderna är att införa självriskandelar. Detta kan leda till betydande inbesparingar. En studie utförd av amerikanska hälsovårdsministeriet visade att om försäkringstagarna var tvungna att själva betala hälften av kostnaderna upp till en viss gräns minskade totala kostnaderna med 25 4.

Aven om självriskandelar således avsevärt minskar kostnaderna är de inte särskilt vanliga i USA. Detta beror till en stor del på att de flesta amerikaner inte har en personlig sjukförsäkring. Det är av skattemässiga skäl förmånligare för en arbetstagare att låta arbetsgivaren köpa en dyrare försäkring utan självrisk, än att själv betala en del och ta ut motsvarande summa i lön. Sålunda faller de ökade kostnaderna av den avsaknade självrisken på skatteverket och inte på försäkringstagaren. Inte heller de offentliga försäkringarna har någon betydande självrisk.

Kostnadskontroll

Inom den offentliga sektorn har man också börjat inse behovet av att hålla kostnaderna under kontroll. Ett steg var övergången på 8280-talet till ett system där man inte längre betalad sjukhusen enligt deras kostnader utan betalade fast summa för skötsel av en patient med en viss åkomma.

I princip är det här en vettig tanke. Statliga försäkringskassan håller kostnaderna i styr genom att sätta ett tak på hur mycket de betalar för ett visst ingrepp. Om en vårdinrättning kan hålla nere kostnaderna och göra det billigare går den med vinst, om den inte gör det får vårdinrättningen själv stå för kostnaderna. Besparingarna kan inte göras på patienternas bekostnad, eftersom det skulle skada inrättningens rykte och driva patienterna till konkurrenterna.

Problemet med detta system är hur myndigheterna skall kunna sätta de korrekta priserna. Om myndigheterna sätter ett pris som är för lågt har vårdinrättningarna inte längre råd att ge den ifrågavarande vården och utbudet av tjänster minskar. Vi får igen köer precis som i vanliga offentliga hälsovårdssystem, och kvaliteten sjunker då konkurrensen om patienterna minskar.

Friskvård god affär

En radikalt annorlunda lösning som vuxit starkt under de två senaste decennierna i USA är s.k. Health Maintenance Organizations (HMO:s). Det finns HMO:s av många olika varianter men grundprincipen är följande: I stället för att teckna en försäkring gör man direkt ett avtal med en läkarcentral och betalar den en fast årlig summa mot att man får vård när man behöver den. Det ligger därmed i centralens eget intresse att hålla utgifterna nere eftersom en utgiftsökning direkt minskar dess vinstmarginal. Å andra sidan kan de inte heller försumma sina patienter, eftersom dessa då kan byta till en annan HMO.

En intressant aspekt med HMO:s är att de tjänar pengar om de kan hålla sina patienter friska. Det lönar sig därför t.ex. för dem att satsa på förebyggande vård för att undvika kostnaderna för dyr sjukhusvård senare.

Ett försäkringssystem är i sig sannerligen ingen patentlösning på problemen inom vårt sjukvårdssystem utan snarare en Pandoras ask som man bör akta sig för att öppna. Visserligen skulle man vinna i form av en bättre tillgång och kvalitet på vården, men detta till priset av att man riskerar att förlora all kontroll över kostnader. Ett fungerande system bör därtill ha en effektiv inbyggd mekanism för kostnadskontroll. Om vi vill ta lärdom av USA är det därmed snarare HMO:s än ett offentligt heltäckande försäkringssystem vi bör överväga. 27